参加申込フォーム

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＊ポスターに記載されているセミナー名通りに選択してください。
  開催日 
  開催日 
  開催日  ＊ポスターをご覧のうえ、ご記入ください。（複数参加可能）


開催日 ～

コース名


開催日 ～

コース名


開催日 ～

コース名 ＊ポスターをご覧のうえ、ご記入ください。（複数参加可能）
＊複数参加ご希望の場合は、再度お申し込みフォームよりご希望内容にてお申し込みをお願いします。
＊姓と名の間に全角スペースを空けてください。（例；群馬　ちいき）
＊姓と名の間に全角スペースを空けてください。（例；グンマ　チイキ）
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＊半角数字で入力してください。
＊日中ご連絡がとれる電話番号1つをご入力ください。緊急時に職員から連絡する場合があります。お間違えがないか、再度ご確認ください。
＊こちらのメールアドレスに、【お申込み内容確認】とセミナー参加についてのご連絡をお送りいたします。
＊「ドメイン指定受信」機能を利用されている方は、「@gmcc.jp」ドメインをご指定ください。
白衣のレンタルを希望しますか。

＊白衣のレンタルが必要な場合のみチェックしてください。
名札のレンタルを希望しますか
＊名札のレンタルが必要な場合のみチェックしてください。
セミナーで提供される食事について、ご自身でお弁当を持参する必要がありますか。
＊食物アレルギー等で必要な場合のみチェックしてください。
旅費の振込口座番号等の登録について
＊セミナー終了後に本人名義の口座に旅費を振り込みます。事前に登録（変更）が必要です。
学生教育研究災害障害保険・医学生教育研究賠償責任保険
群馬県地域医療支援センター活動報告書（8月頃発行予定）の郵送による配布を群馬県地域医療支援センター活動報告書の配布を希望しますか。
 -  ＊半角数字で入力してください。
＊全角文字で入力してください。 （例）前橋市昭和町3-39-15
＊全角文字で入力してください。 （例）群馬大学医学部附属病院
＊マンション・アパート等にお住まいの方は、建物名までご記入ください。

質問等があればお書きください。

お申込みの皆様へ
＊地域医療体験セミナーをお申込みの方へ
  • セミナー体験終了後、感想文（レポート）の提出をお願いしますのでご協力ください。