医学部医学科をめざす高校生の職場体験セミナー
参加申込フォーム
入力フォーム
★
は必須項目です。
参加希望病院(第1希望)
★
参加希望病院(第2希望)
参加希望病院(第3希望)
*ポスターをご覧のうえ、参加を希望する病院(第3希望まで)をご記入ください。申込者多数の場合、人数を調整させていだだきます。
氏名
★
*姓と名の間に全角スペースを空けてください。(例;群馬 ちいき)
フリガナ
★
*姓と名の間に全角スペースを空けてください。(例;グンマ チイキ)
学校名
★
学年
★
1
2
3
性別
★
男
女
医師希望の有無
★
有
無
「無」を選んだ方は以下の何れかを選択してください。
医療関係
その他
未定
当日の交通手段
★
公共交通機関
自家用車
その他
電話番号1
★
-
-
電話番号2
-
-
*半角数字で入力してください。
*日中ご連絡がとれる電話番号をご入力ください。緊急時に職員から連絡する場合があります。お間違いがないか、再度ご確認ください。
メールアドレス
★
*本セミナーに関する諸連絡は、全てご入力いただいたメールアドレスにお送りいたします。
*「ドメイン指定受信」機能を利用されている方は、「@gmcc.jp」ドメインをご指定ください。
*お申込み後、自動返信メールが届かない場合は、平日9:00~16:00の間に群馬県地域医療支援センター事務局(027-220-7938)までお電話ください。
メールアドレス(再入力)
★
白衣サイズ
★
S
M
L
LL
備考